1.10 - Gravidez;
1.11 - Familiares, contatos domiciliares e parceiros sexuais de HBV-infectados;
1.12 - Acidentes com materiais orgânicos.
OBS. - Testar AgHBs, Anti-HBc e anti-HBs: (1) soronegativos devem ser vacinados; (2) AgHBs positivos devem ser avaliados para confirmar atividade de doença hepática e necessidade de terapêutica antiviral.
- Estado de Portador Inativo do AgHBs
Retorno da elevação do DNA / HBV (> 105 cópias / mL)
DEFINIÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO ANTIVIRAL:
Normalização da ALT
3.2 - Virológica
Redução do DNA/HBV a níveis indetectáveis por PCR (Amplicor® - Roche) ou <100.000 cópias/mL por teste não amplificados. => opcional, ou perda do
AgHBe quando inicialmente positivo.
Preenche os critérios bioquímicos, virológicos e perda do AgHBs.
3.4 – Não respondedores a todos os critérios acima
4. - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL
4.1 - Idade entre 12 e 70 anos para tratamento com LAM e/ou ADFV e entre 12 e 65 anos para o tratamento com INF. Acima de 60 anos deve-se avaliar a existência de co-morbidades antes de indicar a terapia (ver item 6);
4.5 - ALT maior que duas vezes o limite superior da normalidade;
4.6 - Biópsia hepática mostrando hepatite crônica, sempre que possível.
4.7 - Anuência do paciente com assinatura do Termo de Consentimento quando houver opção terapêutica para utilização de Interferon.
5. - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O TRATAMENTO ANTIVIRAL COM INTERFERON
5.1 - Contagem de plaquetas séricas < 75.000 / mL
5.2 - Contagem de neutrófilos séricos < 1.500 / mL.
5.3 - Alfafetoproteínas séricas acima de 100 ng/mL muito elevadas ou em níveis ascensionais e/ou imagens sugestivas de neoplasia.
5.4 – Crises convulsivas de difícil controle.
5.5 - Consumo regular de drogas ilícitas.
5.6 - Dependência a bebidas alcoólicas.
5.7 - Gravidez ou Lactação.
5.8 - Cardiopatia grave.
6. PRESENÇA DE CO-MORBIDADES: na presença de co-morbidades abaixo relacionadas os pacientes deverão submeter-se à avaliação especializada, à medida que o médico assistente do paciente achar necessário.
6.1 - Doença cerebrovascular ou seqüelas.
6.2 - Endocrinopatias de difícil controle.
6.3 - Doença isquêmica miocárdica.
6.4 - Doenças degenerativas do SNC e/ou periférico.
6.5 - Presença de osteoporose avançada.
6.6. - Tratamento prévio ou atual de neoplasias malignas.
6.7 - Doença reumática de difícil controle.
6.8 - Depressão grave (ou refratária ao tratamento) e/ou Psicoses.
6.8 - Insuficiência renal.
6.9 - Tireoidite de Hashimoto.
6.10 – Crioglobulinemia mista.
7. SITUAÇÕES ESPECIAIS:
7.1 - Pacientes pediátricos: encaminhar para centro de referência em pediatria.
7.2 - Co-infecção HIV – HBV. Vide manual específico.
7.3 - Co-infecção HTLV - HBV: os casos serão analisados pela Comissão de Hepatites do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
7.4 – Pacientes com cirrose hepática descompensada: AgHBe positivo ou negativo com DNA/HBV ≥ 103 por PCR
9. INDICAÇÕES:
Iniciar com INF ou LAM (eficácia semelhante).
9.2 - HBV crônica em pacientes AgHBe (-): considerar para tratamento pacientes com
DNA/HBV > 105 cópias / mL, ALT > 2 vezes o limite superior de normalidade ou
atividade necroinflamatória moderada ou severa à biópsia. Iniciar com INF ou LAM.
9.3 - Não respondedores ao INF: considerar tratamento com LAM.
9.4 - Pacientes que desenvolveram escape infeccioso com uso de LAM (desenvolvimento de mutantes YMDD): introduzir ADV especialmente se: piora da doença hepática; se tinham cirrose descompensada previamente; HBV recorrente pós transplante; ou se for requerida terapia imunossupressiva.
9.5 - Pacientes com cirrose hepática compensada (Child A) iniciar tratamento com INF ou LAM.
9.6 - Pacientes com cirrose descompensada (Child B / C): considerar transplante
hepático e iniciar tratamento com LAM ou ADV. Não indicar INF.
9.7 - Pacientes co-infectados HBV – HCV: casos serão analisados pela Comissão de
Hepatites do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
10. Dose e Duração do tratamento com Interferon alfa (INF)
10.1 - A dosagem recomendada de INF é de 4.500.000 A 6.000.000 UI diários, por via subcutânea, pelo período de 16 semanas consecutivas. Como alternativa terapêutica pode-se sugerir 9.000.000 UI a 10.000.000 UI, por via subcutânea, três vezes por semana por 24 a 48 semanas.
11. Dose e Duração do Tratamento com Lamivudina (LAM)
11.1 - A LAM é recomendada na dosagem de 100-150 mg em uma única dose diária por pelo menos um ano.
11.2 - O tempo de utilização de LAM não está definido devendo ser mantido por tempo ainda não bem definido enquanto não houver soroconversão do AgHBe.
11.3 - O tratamento deve ser mantido mesmo quando ocorrer uma infecção recorrente devida ao desenvolvimento de resistência à LAM, recomenda-se ADV.
11.4 - Quando houver soroconversão, confirmada em um segundo exame com intervalo mínimo de 30 dias e com negativação da replicação viral por PCR, o tratamento deve ser mantido por mais 6 meses para reduzir recidivas.
11.5 - Pacientes com replicação viral que se encontram em lista de transplante, deverá ser mantido o uso da LAM até a realização do procedimento, ou substituir por ADV.
12. DOSE E DURAÇÃO DO TRATMENTO DE ADEFOVIR (ADV)
12.1 – A dosagem de ADV é de 10 mg diários, por via oral, por pelo menos um ano. Não há estudos sobre risco-benefício de uso por mais tempo. Entretanto, em pacientes AgHBe (-) recomenda-se ADV por mais tempo para alcançar resposta sustentada, ainda que o risco-benefício não é bem conhecido.
13.1– exames pré –tratamento:
EXAME |
PRÉ-TRATAMENTO |
1º. Mês |
Mensal |
6º. Mês |
6 Mêses |
ALT |
X |
|
X |
|
X |
AST |
X |
|
X |
|
X |
γ- GT |
X |
|
X |
|
X |
Hemograma |
X |
X |
X |
|
X |
Fosfatase alcalina |
X |
|
|
|
|
TSH |
X |
|
|
X* |
X |
TP / INR |
X |
|
X |
|
X |
Bilirrubinas |
X |
|
|
X |
|
FAN |
X |
|
|
X |
|
Crioglobulinas |
X |
|
|
|
|
Eletroforese |
X |
|
|
|
|
Albumina/Glob. |
|
|
X |
|
X |
Uréia |
X |
|
X |
|
X |
Glicemia |
X |
|
X |
|
X |
Alfafetoproteina |
X |
|
|
X |
|
Ultra-som abdominal |
X |
|
|
X |
X |
Endoscopia Digestiva alta |
X |
|
|
|
|
DNA/HBV (PCR)* Quantitativo |
X |
|
|
|
X |
* Repetir no 12o. mês
* Ou quando ALT voltar a se elevar. E pesquisa trimestral em pacientes portadores do HBV mutante.
Obs. Solicitar AgHBe / anti-HBe ao final do tratamento quando em uso de INF, e depois trimestralmente durante um ano após o final do tratamento. Quando em uso de LAM solicitar trimestralmente. Ao final do tratamento, repetir AgHBe /anti-HBe a cada três meses por período superior a um ano. AgHBs deve ser solicitado ao final de cada tratamento.