Diretrizes para o Tratamento da Hepatite Viral C

Esta normatização teve por base o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da Hepatite C Crônica do Ministério da Saúde, e do Consenso da Sociedade Paulista de Infectologia para o Manuseio da Terapia da Hepatite C, assim como conceitos científicos atualizados, os quais norteiam as condutas  clínico-terapêuticas deste Instituto.

1- Critérios de Diagnósticos Clínicos na Infecção Crônica pelo Vírus da Hepatite C. 
1.1 - Sorologia pelo método de ELISA.
1.2 - Pesquisa qualitativa RNA viral por PCR.
1.3 - Biópsia Hepática e Exame Histopatológico. Pacientes em situações em que haja risco no procedimento de biópsia poderão ser tratados sem biópsia hepática.

2- Critérios de inclusão ao tratamento medicamentoso com Interferon alfa recombinante convencional (INF) ou peguilado (PEG-INF) + Ribavirina (RBV).

2.1 - Idade entre 12 e 70 anos. Acima de 60 anos deve-se avaliar a existência de co-morbidades antes de indicar a terapia .
2.2 - Genotipagem ou Sorotipagem viral.
2.3 - Caracterização histopatológica de atividade necro-inflamatória igual ou superior a 2 (A 2) e/ou presença de fibrose igual ou superior a 2 (F 2), pela classificação de METAVIR, dentro de 12 meses do início do tratamento.
2.4 - Eletrocardiograma dentro de padrões normais em pacientes com idade igual ou superior a 45 anos.
2.5 -  Laudo oftalmológico através de fundoscopia afastando retinopatias.
2.6 - Anuência do paciente com assinatura do Termo de    Consentimento.

3. Critérios de Exclusão ao Tratamento Medicamentoso (INF ou PEG-INF + RBV):
3.1 - Níveis de alfa-fetoproteínas séricas acima dos limites de normalidade (em cirróticos > que 100 ng/mL) e/ou imagens sugestivas de neoplasia.
3.2 - Contagem de plaquetas abaixo de 75.000/mL para indicação do INF e de 90.000 para o PEG-INF (os valores discretamente inferiores podem ser avaliados individualmente).
3.3 - Contagem de neutrófilos inferior a 1.500 células/mL.
3.4 - Crises convulsivas de difícil controle.
3.5 - Consumo regular de drogas ilícitas.
3.6 - Dependência à bebidas alcoólicas.
3.7 - Gravidez ou Lactação, e Homens e Mulheres em idade fértil que não concordarem com a utilização de métodos contraceptivos durante e após até seis meses do término da terapêutica medicamentosa.
3.8 - Hepatopatia descompensada. Em caso de pré-transplante hepático deverá ser analisado pela Comissão "x".
3.9 - Cardiopatia grave.

4. – Presença de Co-morbidades: na presença das co-morbidades abaixo relacionadas deverão submeter-se à avaliação especializada, à medida que o médico assistente do paciente julgar necessário.

4.1 - Doenças cerebrovascular ou seqüelas.
4.2 - Endocrinopatias de difícil controle.
4.3 - Doença isquêmica miocárdica.
4.4 - Doenças degenerativas do SNC e/ou periférico.
4.5 - Presença de osteoporose avançada.
4.6 - Tratamento prévio ou atual de neoplasias.
4.7 - Doença reumática de difícil controle, ou alterações laboratoriais sugestivas de doença auto-imune.
     4.8 - Transtornos psiquiátricos.

5. Situações Especiais:

5.1 - Pacientes pediátricos: Encaminhar para centro de referência em pediatria.
5.2 - Co-Infecção HIV-HCV. Vide Manual específico.
5.3 - Transplantados: Deverão ser submetidos à avaliação individualizada por uma Comissão de Hepatites. Os pacientes que foram submetidos a transplante hepático poderão receber tratamento com PEG-INF + RBV, caso haja caracterização de recidiva da doença no enxerto.

5.4 - Hepatite C Aguda: 
Serão submetidos a tratamento medicamentoso os pacientes em que a infecção foi detectada nos primeiros seis meses a partir do contágio, devendo o tratamento ser iniciado necessariamente após período mínimo de três meses após o contágio confirmado ou quadro clínico agudo, para evitar tratamento desnecessário de formas agudas que evoluem espontaneamente para a cura. O esquema terapêutico será definido pela Comissão de Hepatites. 
5.6 - Portadores de Insuficiência Renal Crônica: serão submetidos a tratamento com INF em monoterapia, administrado após a sessão de hemodiálise. 
5.7 -  Co-Infecção HTLV-HCV: Os casos serão analisados individualmente pela Comissão de Hepatites do Instituto. 
5.8 - ALT normal. Poderão ser submetidos à biópsia hepática quando apresentarem qualquer indício de doença hepática, como por exemplo: hepatomegalia, plaquetopenia, leucopenia, ultra-sonografia revelando evidências de doença hepática crônica ou esteatose; tempo prolongado de infecção; contágio após 40 anos de idade, etc, para eventual tratamento medicamentoso.

6. ESQUEMAS TERAPÊUTICOS:

6.1 – GENÓTIPO 1: PEG-INF + RBV
- PEG-INF  alfa  2a:   frasco-ampola de 180 mcg,  sub-cutâneo, dose semanal, durante 12 meses.
    - PEG-INF alfa 2b : frasco-ampola de 50, 80, 100 e 120 mcg, na dosagem de 1,5 mcg/Kg, subcutâneo, dose semanal, durante 12 meses. Nesta apresentação, pode-se reduzir a dosagem para 1,0 mcg/Kg, após o 3o mês de terapêutica, se não for possível controlar intolerâncias ou alterações hematológicas severas.

1. RBV: dosagem de 1,0 a 1,250 g diárias, divididas em duas tomadas, via oral, durante 12 meses, sendo que pacientes com peso corporal inferior a 75 Kg receberão 1,0 g diária e superiores a 75 Kg receberão 1,250 g por dia. Após o 30 mês, pode-se reduzir a posologia para 800mg ou 1,0 g, respectivamente, se não for possível controlar eventual anemia com uso de eritropoietina.

  
6.2 – GENÓTIPOS 2 E 3:  INF + RBV
- INF alfa recombinante convencional: frasco-ampola de 3.000.000 UI, subcutâneo, três vezes por semana, com intervalos mínimos de 48 horas associado a RBV nas posologias citadas no item 5.1.
6.3 – GENÓTIPO 4: PEG-INF + RBV, durante 12 meses, na posologia idêntica ao genótipo 1.
6.4 – GENÓTIPO 5: INF + RBV, durante 6 meses, na posologia idêntica ao genótipo 2 e 3.
6.5 -  GENÓTIPO 6: serão analisados pela Comissão de Hepatites do Instituto.
6.6 - Pacientes tratados com INF + RBV, em que a resposta virológica sustentada não possa ser constatada por indisponibilidade da pesquisa quantitativa ou qualitativa do RNA viral por PCR e na ausência de redução histológica das lesões hepáticas poderão ser tratados com PEG-INF + RBV, sempre após 12 meses do término do tratamento.

7. CONDUTA FRENTE AOS EFEITOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS

7.1 – NEUTROPENIA: valores inferiores a 500 células/mL medicar com Filgrastima (G-CSF), frasco de 300 mg (30 UI), subcutânea ou intramuscular, em doses individualizadas. Repetir o hemograma um dia antes de nova dose de INF ou PEG-INF. A repetição de nova(s) dose(s) de Filgrastima dependerá da resposta individual.
7.2 - ANEMIA: valores inferiores a 10 g% de hemoglobina e queda superior a 3,5 g% em relação à dosagem pré-tratamento deverão receber eritropoietina humana na posologia de 300 UI/Kg, subcutâneo. Repetir o hemograma após seis dias. Novas doses de eritropoietina dependerão da resposta e evolução clínica e laboratorial individualizada.

8. Monitorização Laboratorial:

Observação: havendo disponibilidade do PCR-HCV, considerar seu valor preditivo de resposta sustentada quando negativo na 12ª e 24ª semana de tratamento.

9 – Avaliação e parecer técnico das prescrições médicas de interferon alfa-peguilado no tratamento da infecção crônica pelo vírus da hepatite C serão analisadas pelo grupo técnico.